「介護老人福祉施設入所申込書兼調査書」「シルバーハイツ谷保専用調査書」※下段よりダウンードできます
申し込まれる方がご記入下さい。ご本人がご記入できない場合には、ご家族など代理の方でも結構です。上記ガイドラインに基づいて受入順位を検討させて頂くことになりますので、記入欄には漏れなくご記入下さい
「介護支援専門員意見書」※下段よりダウンードできます
ご本人様担当の介護支援専門員(ケアマネジャー)の方にご記入いただくこととなっております。長期の入院・その他により担当介護支援専門員(ケアマネジャー)がいない場合は、当施設までお問い合わせください。
「介護保険被保険者証」の写し(コピー)
1〜3面までを広げてA4サイズでコピーしてください。
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